La nuova Healthcare Security Law, approvata il 28 agosto ed efficace dal 1° gennaio 2027, introduce per la prima volta su scala nazionale l’obbligo di iscrizione alla Resident Basic Medical Insurance (RBMI) per chi non dispone di altre forme pubbliche di copertura sanitaria.
La riforma interessa un sistema che comprende complessivamente circa 1,3 miliardi di iscritti e che nel 2025 ha raccolto quasi 3.600 miliardi di renminbi, circa 500 miliardi di dollari. Tuttavia, il nuovo obbligo non risolve le fragilità finanziarie e le disuguaglianze dell’assicurazione sanitaria cinese: tende piuttosto a trasferirne una parte crescente sui residenti, soprattutto rurali e a basso reddito.
Un’assicurazione che perde iscritti
L’adesione alla RBMI diminuisce dal 2019. Gli iscritti sono passati da 1,025 miliardi a 942 milioni nel 2025, con una perdita superiore a 80 milioni; alla fine di maggio 2026 erano ulteriormente scesi a 933 milioni. Nello stesso periodo, l’assicurazione riservata a lavoratori dipendenti e pensionati collegati a un datore di lavoro, la Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI), è salita a 386 milioni di aderenti.
Una delle cause principali è l’aumento dei costi individuali. Tra il 2019 e il 2025, il contributo richiesto ai cittadini è cresciuto del 60%, contro un incremento del 35% dei sussidi pubblici. Poiché il premio consiste in una quota fissa pro capite, pesa proporzionalmente di più sulle famiglie povere.
Per il 20% meno abbiente delle famiglie rurali, l’incidenza del premio sul reddito disponibile pro capite è passata dall’1,2% nel 2003 al 7,4% nel 2024. Anche il pagamento concentrato in un’unica soluzione annuale crea difficoltà per anziani con pensioni ridotte e nuclei che ricevono redditi irregolari.
Una spesa pubblica relativamente contenuta
I governi finanziano poco più del 60% della RBMI. Applicando lo standard di sovvenzione del 2026 agli iscritti del 2025, il contributo pubblico complessivo sarebbe di circa 680 miliardi di renminbi, meno dello 0,5% del prodotto interno lordo.
Nel 2023, la spesa sanitaria pubblica cinese equivaleva al 3,4% del PIL, contro una media del 7,98% nei Paesi OECD. La quota pagata direttamente dalle famiglie rappresentava invece il 32,2% della spesa sanitaria nazionale, più del doppio della media OECD del 13,4%.
L’obbligatorietà sembra quindi rispondere alla contrazione della base contributiva senza comportare un impegno pubblico proporzionato. Lo Stato amplia il dovere di pagare, ma non definisce con uguale precisione il livello delle prestazioni garantite.
Riscossione fiscale e credito sociale
La legge assegna alle autorità fiscali la riscossione dei premi assicurativi, compresi quelli relativi alla maternità. Anche se i pagamenti continueranno a transitare attraverso sportelli locali, Alipay e WeChat, la centralità dell’amministrazione fiscale crea la capacità organizzativa per eventuali forme future di prelievo obbligatorio.
Il testo introduce inoltre un sistema di gestione del credito che comprende strutture sanitarie, personale, datori di lavoro e assicurati. Non chiarisce, però, quali comportamenti produrranno una registrazione negativa né quali conseguenze essa comporterà.
Questa indeterminatezza lascia ampio spazio alle norme attuative e alle autorità amministrative. Sebbene la legge non colleghi per ora il mancato pagamento delle quote alle sanzioni previste dal sistema nazionale di credito sociale, l’infrastruttura potrebbe consentire in futuro restrizioni o altre misure coercitive.
Obblighi certi, prestazioni variabili
I cittadini sono tenuti a contribuire, ma i due elementi più importanti della copertura – premi e percentuali di rimborso – non vengono fissati dalla legge. Saranno determinati annualmente dalle autorità provinciali o dalle aree di gestione, in relazione alle indicazioni nazionali e alle risorse fiscali disponibili.
Anche l’inizio del diritto alle prestazioni resta affidato alle regole locali. Dal 2025 sono previsti periodi di attesa di almeno tre mesi per chi si iscrive in ritardo o interrompe la copertura; dopo interruzioni prolungate, l’attesa può arrivare ad almeno sei mesi.
La discrezionalità locale assume particolare rilievo mentre le finanze provinciali si indeboliscono. Poiché le amministrazioni contribuiscono ai sussidi, hanno un incentivo a contenere rimborsi e prestazioni. La copertura obbligatoria potrebbe così diventare più estesa formalmente, ma meno generosa nella pratica.
Due sistemi e una profonda disuguaglianza
La riforma non supera la divisione tra UEBMI e RBMI. La prima copre lavoratori e pensionati collegati alle unità di lavoro ed è finanziata congiuntamente da imprese e dipendenti; la seconda riguarda soprattutto agricoltori, studenti, disoccupati urbani e lavoratori flessibili.
Nel 2025, la UEBMI ha raccolto 2.470 miliardi di renminbi per 389 milioni di iscritti, pari a circa 6.353 renminbi per persona. La RBMI ha raccolto 1.120 miliardi per 942 milioni di aderenti, appena 1.190 renminbi pro capite. Le risorse disponibili per un assicurato del primo sistema risultano quindi più di cinque volte superiori.
Un quarto del fondo UEBMI confluisce inoltre in conti individuali, i cui saldi cumulati avevano raggiunto 1.450 miliardi di renminbi alla fine del 2024. Questi interessi consolidati rendono politicamente difficile trasferire risorse verso il fondo collettivo o ridurre la distanza dalla RBMI.
La stratificazione sanitaria riflette la più ampia divisione tra città e campagne. Disuguaglianze analoghe emergono nelle pensioni: nel 2023, la prestazione mensile media era di circa 6.350 renminbi per il personale pubblico, 3.260 per i lavoratori delle imprese e appena 220 per i residenti urbani e rurali coperti dal regime di base.
La prospettiva geostrategica
La sostenibilità sanitaria è una componente della stabilità cinese. Invecchiamento demografico, rallentamento economico e contrazione delle entrate locali aumentano la domanda di cure mentre riducono lo spazio fiscale per finanziarle. Rendere obbligatoria l’iscrizione può rallentare l’erosione del fondo, ma non elimina questo squilibrio strutturale.
La scelta può inoltre frenare i consumi interni. Famiglie costrette a sostenere premi più elevati e spese sanitarie dirette tenderanno a risparmiare per proteggersi da malattie e vecchiaia. Ciò contrasta con l’obiettivo di riequilibrare l’economia cinese riducendo la dipendenza da investimenti ed esportazioni.
Sul piano politico, l’impiego combinato di amministrazione fiscale, piattaforme digitali e sistemi di credito segnala una trasformazione del welfare: la protezione sociale diventa anche un meccanismo di disciplina amministrativa. Il cittadino riceve prestazioni variabili, ma assume obblighi sempre più definiti e potenzialmente coercibili.
La legge risponde quindi alla fragilità finanziaria senza affrontare pienamente il problema distributivo. Con l’aumento della popolazione anziana, Pechino potrebbe essere costretta a scegliere tra maggiori risorse pubbliche, contributi più onerosi o un’ulteriore riduzione reale delle prestazioni.
La riforma amplia la copertura obbligatoria, ma rischia di consolidare un sistema sanitario a più velocità, nel quale la tutela dipende ancora dalla posizione lavorativa, dal territorio e dalla capacità economica. La sua tenuta inciderà non soltanto sulla salute pubblica, ma anche sul consenso sociale e sulla capacità della Cina di sostenere la propria ambizione di potenza nel lungo periodo.
Fonte: Jamestown Foundation – Autori: Christopher Nye e Charles Sun
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